仮ご予約

５月２２日（火）１５：００～

　　　　　　　　１６：００～

５月２３日（水）１０：００～

　　　　　　　　１１：３０～

５月２４日（木）９：１５～

　　　　　　　　　１０：００～

　　　　　　　　　１１：３０～

５月２５日（金）１１：３０～

　　　　　　　　１６：３０～

５月２６日（土）１１：４５～

　　　　　　　　１４：３０～

５月２７日（日）９：００～

　　　　　　　　　１１：００～

　　　　　　　　　１４：３０～

5月２８日(月)１５：００～

　　　　　　　１７：００～

5月２９日（火）９：００～

　　　　　　　１５：００～

５月３０日(水）９：００～

　　 １６：００～

５月３１日(木）９：００～

※上記日程以外をご希望の方は直接お電話又はメールにてお問合せください

プライバシーポリシーをご確認の上、下記フォームに必要事項をご記入いただき、送信してください。

『※必須』はご入力必須項目です。

☆ 当日の予約希望はお電話にてご連絡をお願いします。

☆ フォームでの送信ができない時はメール（info@jhb.tokyo）に必要事項を明記して送信してください。

☆ 仮予約となります。予約確定ではございませんのでご注意ください。担当よりご連絡いたします。

ご来店希望日時第3希望まで※必須	例）①9/10（木）11時～　②9/10（木）15時～　③9/12（土）11時～
お名前※必須	姓名例）山田　太郎
ふりがな※必須	せいめい例）やまだ　たろう
電話番号※必須	- - 例）080-1234-5678
メールアドレス	例）example@example.com
メールアドレス(確認)
治療院選択※必須	GAIA鍼灸整骨院よしだレディースクリニック内(セラピールーム) ご希望の治療院を選択して下さい
ご住所	〒 - 住所
確認連絡方法	お電話メールどちらでも
希望施術	不妊症【45分　7,000円（税別）　初回4,000円（税別）】生理痛・PMS・更年期障害【45分　7,000円（税別）　初回4,000円（税別）】妊活ファスティング【8,000円～（税別）】マタニティー・産後ケア【30分　4,000円～（税別）ご希望の施術メニューを下記にご記入下さい】美容メニュー【３0分　6,000円～ご希望の施術メニューを下記にご記入下さい】巻き爪ケア　【1,000円～（税別）】保健治療　【お問い合わせください】むちうち専科　【お問い合わせください】肩こり・腰痛　【3,000円～（税別）】
ご希望（症状・問い合わせ）

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